＊商品の種類：（下記に、　【 ラン、切り花、観葉植物、鉢物、寄せ植え、アレンジ 】等を記入下さい）

カバーなど：（下記に、【 カバー有り、カバーなし、ラッピング有り、ラッピングなし 】等を記入下さい）

（パターン１）

（パターン２）

（パターン３）

（パターン４）

上記パターンを（下記に、　 【 パターン１、パターン２、パターン３、パターン４、その他 】 等を記入下さい）
その他商品内容：（下記に自由にご記入下さい）

＊札のご用名：（下記に、　 【 御祝、開店祝い、ご結婚祝い、栄転祝い、創立祝い、誕生祝い、新築祝い、御祝い 】 等を記入下さい）

＊札への記入名（送り主名など）：

＊お届け日：

＊配達時間：（下記に、【 午前、午後、指定なし 】を記入下さい）

【お届け先】
＊お届け先名：

＊ふりがな：

＊郵便番号：

＊ご住 所(ビル名も) ：

先方担当者：

ふりがな：

＊電話番号：

FAX番号：

【送り主】
＊送り主名：

＊ふりがな：

＊ご担当者：

＊ふりがな：

＊郵便番号：

＊ご住 所(ビル名も) ：

＊メール：

【支払い方法】
＊支払い：（下記に、【 現金、振り込み 】を記入下さい）

＊振込み取り扱い銀行：（下記に、【 みずほ銀行梅田支店、三菱東京UFJ銀行大阪支店、三井住友銀行大阪支店、京都銀行大阪支店 】のいがれかを記入下さい）

【その他】
下記に、ご自由にご記入下さい）